近日,國(guó)內(nèi)首個(gè)用于腸癌無(wú)創(chuàng)早篩的產(chǎn)品“常衛(wèi)清”獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市(注冊(cè)人名稱(chēng):杭州諾輝健康科技有限公司),立刻引起了行業(yè)的廣泛關(guān)注。
常衛(wèi)清是中國(guó)第一個(gè)使用多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA技術(shù),檢測(cè)糞便樣本中與腸癌發(fā)生有密切關(guān)系的多種DNA和蛋白的分子指標(biāo)(包括基因突變、基因甲基化變異和血紅蛋白),來(lái)綜合判斷受檢者患腸道癌前病變(主要為進(jìn)展期腺瘤)及腸癌風(fēng)險(xiǎn)的篩查產(chǎn)品。
該產(chǎn)品所屬的腸癌分子診斷領(lǐng)域近幾年競(jìng)爭(zhēng)非常激烈。此前已經(jīng)有多個(gè)其他廠家的產(chǎn)品進(jìn)行了注冊(cè),例如深圳晉百慧的“miR-92a檢測(cè)試劑盒”、康立明的“SDC2甲基化檢測(cè)試劑盒”、博爾誠(chéng)的“Septin9甲基化檢測(cè)試劑盒”等。這些產(chǎn)品被藥監(jiān)局批準(zhǔn)的預(yù)期用途都是“輔助診斷”,但是常衛(wèi)清選擇了“篩查”這樣一條跟之前做法大不相同的應(yīng)用路徑。
拋開(kāi)其他,接下來(lái)我們僅從藥監(jiān)局公開(kāi)的常衛(wèi)清審評(píng)報(bào)告,并結(jié)合此前藥監(jiān)局公開(kāi)的其他輔助診斷類(lèi)產(chǎn)品審評(píng)報(bào)告,以對(duì)比的方式來(lái)分析早篩產(chǎn)品的審批特點(diǎn)。不當(dāng)之處,敬請(qǐng)指正。
一、產(chǎn)品預(yù)期用途
常衛(wèi)清是一個(gè)商品名,它正式的產(chǎn)品名稱(chēng)是:
KRAS基因突變及 BMP3/NDRG4 基因甲基化和便隱血聯(lián)合檢測(cè)試劑盒(PCR熒光探針?lè)?膠體金法)
這可能是目前我見(jiàn)過(guò)的名字最長(zhǎng)的體外診斷試劑產(chǎn)品了。從名字里我們大概看出這是一款4個(gè)靶標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的試劑盒,使用熒光PCR法檢測(cè)3個(gè)分子標(biāo)志物,使用膠體金法檢測(cè)便隱血。
產(chǎn)品獲批的預(yù)期用途如下:
本試劑盒用于體外定性檢測(cè)人糞便樣本中的KRAS基因突變(包括但不區(qū)分 G12D、G12A、G12V、G12S、G12R、 G12C、G13D)、BMP3 和 NDRG4 基因甲基化及血紅蛋白,各個(gè)指標(biāo)的檢測(cè)值通過(guò)“KRAS 基因突變及 BMP3/NDRG4 基因甲基化和便隱血聯(lián)合檢測(cè)分析軟件”計(jì)算綜合評(píng)分,用于對(duì)腸鏡依從性差的結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查。
綜合評(píng)分大于或等于陽(yáng)性判斷值的樣本為陽(yáng)性,表示受檢者體內(nèi)可能有結(jié)直腸癌和/或進(jìn)展期腺瘤,需要進(jìn)一步接受腸鏡檢查;反之,如果綜合評(píng)分低于陽(yáng)性判斷值,表示受檢者體內(nèi)有結(jié)直腸癌和/或進(jìn)展期腺瘤的可能性低,但并不能完全排除疾病風(fēng)險(xiǎn)。鑒于受試者為高風(fēng)險(xiǎn)人群,因此在必要時(shí)仍應(yīng)建議進(jìn)行腸鏡檢查。
該產(chǎn)品適用人群為年齡40-74歲的結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群(高風(fēng)險(xiǎn)人群判定參照中國(guó)結(jié)直腸腫瘤早診篩查相關(guān)專(zhuān)家共識(shí))。本產(chǎn)品不能替代腸鏡,不能用于普通人群的腫瘤篩查,臨床診斷過(guò)程中不應(yīng)以本產(chǎn)品檢測(cè)結(jié)果作為臨床診斷的唯一依據(jù)。
為了更加深入的對(duì)這一款產(chǎn)品進(jìn)行了解,我們簡(jiǎn)單地選擇了另一款同樣由NMPA公開(kāi)審評(píng)報(bào)告的腸癌輔助診斷分子檢測(cè)產(chǎn)品-康立明的“人類(lèi)SDC2 基因甲基化檢測(cè)試劑盒(熒光PCR法)”,商品名“長(zhǎng)安心”,將其二者進(jìn)行對(duì)比,看看有哪些差異。
長(zhǎng)安心用于腸鏡的輔助診斷,也就是為臨床醫(yī)生診斷有疑似腸癌癥狀的患者提供輔助性證據(jù),發(fā)揮鑒別診斷作用,所以既不能單獨(dú)排除也不能確診腸癌。我們也同時(shí)注意到長(zhǎng)安心的臨床預(yù)期用途里面沒(méi)有包含進(jìn)展期腺瘤,顯示沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)支持針對(duì)癌前病變的檢測(cè)性能。常衛(wèi)清則用于40-74歲高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查,這其中包含具備腸癌高風(fēng)險(xiǎn)但是沒(méi)有臨床癥狀的人群,從中區(qū)分健康人和可能患腸癌以及進(jìn)展期腺瘤的個(gè)體,發(fā)現(xiàn)隱匿病例,進(jìn)入后續(xù)診療流程。
其中,對(duì)于常衛(wèi)清適用高風(fēng)險(xiǎn)人群的判斷,《中國(guó)結(jié)直腸腫瘤早診篩查策略專(zhuān)家共識(shí)》有如下的定義:
二、檢驗(yàn)原理
常衛(wèi)清基于熒光 PCR 技術(shù)和膠體金技術(shù),對(duì)糞便樣本中可能含有的脫落腸道癌變細(xì)胞中的變異核酸物質(zhì)及糞便中可能潛隱的血紅蛋白進(jìn)行檢測(cè)。
長(zhǎng)安心用于體外定性檢測(cè)人糞便樣本中SDC2 基因的甲基化情況。
對(duì)于基因甲基化標(biāo)志物,二者均采用亞硫酸鹽處理后對(duì)C和U的差異進(jìn)行檢測(cè),在這一點(diǎn)上,我們也期待能早日看到其他方法學(xué)的甲基化檢測(cè)產(chǎn)品上市。
三、分析性能研究
常衛(wèi)清分析性能評(píng)估內(nèi)容包括準(zhǔn)確度(陰/陽(yáng)性符合率)、精密度、分析靈敏度、分析特異性的研究。便隱血檢測(cè)部分進(jìn)行了鉤狀效應(yīng)的研究。
常衛(wèi)清分析性能部分的具體研究方法和結(jié)論不再贅述,僅列舉與長(zhǎng)安心相比值得注意的幾點(diǎn)如下:
1.長(zhǎng)安心在干擾研究中,發(fā)現(xiàn)黃連素(9.23mg/ml)對(duì)檢測(cè)結(jié)果有影響,因此提示患者取樣前1天應(yīng)注意勿服用藥物黃連素。常衛(wèi)清也驗(yàn)證了包括黃連素(6mg/g)在內(nèi)的干擾物質(zhì),未發(fā)現(xiàn)藥物和飲食會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響;
2.常衛(wèi)清進(jìn)行了完整的樣本穩(wěn)定性研究和便型研究,尤其是“布里斯托大便分型規(guī)則”,屬于新的知識(shí)點(diǎn),有興趣者可以自行查詢(xún);
3.樣本的采集和保存方面,常衛(wèi)清取樣5g,在常溫下可保存7天;長(zhǎng)安心取樣1.5～10g,3天內(nèi)寄送至檢測(cè)機(jī)構(gòu)。
四、陽(yáng)性判斷值
常衛(wèi)清陽(yáng)性判斷值的研究采用臨床來(lái)源糞便樣本。共選取628例樣本,其中結(jié)直腸癌269例、進(jìn)展期腺瘤64例;非進(jìn)展期腺瘤24例、腸息肉樣本20例、正常人251例。最終根據(jù)臨床對(duì)于檢測(cè)靈敏度和特異性的需求分析,判定檢測(cè)綜合評(píng)分≥165時(shí)判斷為陽(yáng)性;綜合評(píng)分<165時(shí)判斷為陰性。
因此,該產(chǎn)品的陽(yáng)性判斷值為:
當(dāng)綜合評(píng)分≥165時(shí),該樣本的檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性,當(dāng)綜合評(píng)分<165時(shí),該樣本的檢測(cè)結(jié)果為陰性。
長(zhǎng)安心陽(yáng)性判斷值的研究采用臨床來(lái)源糞便樣本。共選取465例樣本,其中結(jié)直腸癌患者120例、腺瘤(≥10mm)76例、腸息肉樣本(<10mm)31例、腸炎樣本24例、胃炎樣本6例、胃癌樣本18例、胃息肉樣本1例,神經(jīng)內(nèi)分泌瘤樣本3例、肝癌和腸道脂肪瘤樣本各1例、正常人184例。
五、臨床評(píng)價(jià)
為了驗(yàn)證常衛(wèi)清的篩查預(yù)期用途,諾輝開(kāi)展了一項(xiàng)注冊(cè)臨床試驗(yàn)Clear-C,這項(xiàng)研究被稱(chēng)為國(guó)內(nèi)首個(gè)癌癥早篩人群前瞻性大規(guī)模注冊(cè)臨床試驗(yàn)。此前諾輝也在CSCO學(xué)術(shù)年會(huì)上對(duì)Clear-C的結(jié)果數(shù)據(jù)做過(guò)公開(kāi)發(fā)布,這次審評(píng)報(bào)告的公開(kāi)內(nèi)容又從另一個(gè)視角給了我們更多的信息。
以下是這項(xiàng)研究的一些基本信息:
1.受試者人群
結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群(高風(fēng)險(xiǎn)人群的判定參照中國(guó)結(jié)直腸腫瘤早診篩查相關(guān)專(zhuān)家
共識(shí))
2.入組方式
前瞻性入組+回顧性入組
3.比對(duì)方法
金標(biāo)準(zhǔn):腸鏡和/或病理檢查
4.臨床單位
這里值得一提的是臨床單位的選擇,可以看到很多精心考慮的地方。一是中心數(shù)量多,這在目前以注冊(cè)為目的申請(qǐng)中,很少能見(jiàn)到有產(chǎn)品選擇了這么多家中心進(jìn)行臨床試驗(yàn);二是地域代表性好,臨床單位分布于東部、西部和中部,覆蓋全國(guó)8個(gè)省/直轄市;三是有綜合性醫(yī)院,也有腫瘤醫(yī)院,有不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表性。
整個(gè)臨床試驗(yàn)按照目的不同,可以分成以下3個(gè)部分:
?篩查用途的驗(yàn)證(前瞻性研究)
?檢測(cè)性能的驗(yàn)證(前瞻+回顧研究)
?各靶標(biāo)準(zhǔn)確性的驗(yàn)證
(1)篩查用途的驗(yàn)證
為了驗(yàn)證常衛(wèi)清的篩查預(yù)期用途,本次臨床試驗(yàn)前瞻性入組了4,245例受試者,受試者符合預(yù)期用途中定義的高風(fēng)險(xiǎn)人群。在入組時(shí)這些人的最終診斷結(jié)果還是未知的,還原了真實(shí)的篩查應(yīng)用場(chǎng)景,最大程度地消除了偏倚。
在這4,245名受試者中,最終經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診為腸癌的患者186例,確診為進(jìn)展期腺瘤的患者375例。受試者分布情況如下圖所示:
我們也可以根據(jù)這次抽樣,推斷出適用人群(高風(fēng)險(xiǎn)人群)中腸癌和進(jìn)展期腺瘤的患病率:
?結(jié)直腸癌患病率 = 186/4245 = 4.38%;
?進(jìn)展期腺瘤患病率 = 375/4245 = 8.83%。
這兩個(gè)數(shù)據(jù)的得出,相當(dāng)于完成了一次高風(fēng)險(xiǎn)人群中腸癌和癌前病變的患病率調(diào)查,已經(jīng)賦予這個(gè)研究特別的意義。
對(duì)腸癌和進(jìn)展期腺瘤篩查用途的驗(yàn)證,常衛(wèi)清基于入組人群也表現(xiàn)了出色的性能,腸癌的篩查靈敏度達(dá)到了91.94%,進(jìn)展期腺瘤的篩查靈敏度達(dá)到了63.47%,均顯著優(yōu)于便隱血檢測(cè),也優(yōu)于其他糞便DNA檢測(cè)試劑的臨床試驗(yàn)結(jié)果。
值得一提的是,無(wú)論對(duì)常衛(wèi)清這樣的篩查試劑,還是其他類(lèi)似分子方法的輔助診斷產(chǎn)品來(lái)說(shuō),均存在目標(biāo)高風(fēng)險(xiǎn)人群腸鏡依從性差的特點(diǎn),檢測(cè)結(jié)果為陰性的患者再行腸鏡的依從性進(jìn)一步降低。因此,如果此類(lèi)產(chǎn)品假陰性的比例過(guò)高,可能導(dǎo)致較多的結(jié)直腸癌患者因漏檢而貽誤治療。
諾輝使用了陰性預(yù)測(cè)值(NPV)來(lái)評(píng)價(jià)這方面的應(yīng)用價(jià)值。陰性預(yù)測(cè)值指待評(píng)價(jià)篩查試劑判為陰性的受試者中,真正未患病的人所占的比例。
結(jié)果顯示,常衛(wèi)清對(duì)結(jié)直腸癌的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到了99.6%(95%CI:99.2%,99.7%),也就是說(shuō),因?yàn)樗鼨z測(cè)為假陰性而導(dǎo)致漏檢的比例降到了極低,表現(xiàn)出優(yōu)異的早篩實(shí)用價(jià)值。
當(dāng)然,我們注意到審評(píng)報(bào)告中仍然對(duì)此作了提醒,盡管這一風(fēng)險(xiǎn)在檢測(cè)為陰性的受試者中發(fā)生的概率是4.4‰,為盡力消除該風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)仍然要明確標(biāo)注:本產(chǎn)品檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)并不能完全排除疾病風(fēng)險(xiǎn),在必要時(shí)仍應(yīng)建議進(jìn)行腸鏡檢查。
(2)檢測(cè)性能的驗(yàn)證
前瞻性研究的優(yōu)點(diǎn)包括:還原真實(shí)應(yīng)用場(chǎng)景,得到真實(shí)的患病率,各方面的偏倚較小等。上一部分描述的前瞻性研究也很好地驗(yàn)證了常衛(wèi)清的篩查價(jià)值。
但是前瞻性研究也有一些不足,如真實(shí)世界中發(fā)病率較低的疾病會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)性入組比例相對(duì)偏低。為了進(jìn)一步驗(yàn)證常衛(wèi)清針對(duì)結(jié)直腸癌的臨床性能,本次臨床試驗(yàn)還回顧性地納入了不同分期結(jié)直腸癌患者419例,以及其他消化道疾病患者和其他癌癥患者94例,將這部分回顧性樣本和前面前瞻性研究的樣本綜合在一起,通過(guò)與金標(biāo)準(zhǔn)比較,評(píng)價(jià)常衛(wèi)清的檢測(cè)靈敏度和特異性。
在前瞻性樣本基數(shù)和樣本多樣性的基礎(chǔ)之上,再增加這部分回顧性樣本做綜合研究,一方面進(jìn)一步放大了陽(yáng)性和陰性樣本的數(shù)量,另一方面是有針對(duì)性地選擇自一些不同分期的腸癌病例和不同類(lèi)型的干擾病例做補(bǔ)充,使樣本的分布更均勻、對(duì)總體特征的反映更全面,據(jù)此得到的性能參數(shù)將更為穩(wěn)定。
下圖是常衛(wèi)清與長(zhǎng)安心的檢測(cè)性能驗(yàn)證使用的樣本類(lèi)型和數(shù)量的比較。
作為診斷試驗(yàn)研究的長(zhǎng)安心,臨床試驗(yàn)共選擇性入組陽(yáng)性樣本374例,陰性樣本839例(含腸道正常人群288例),共1,213例。
與之相比,作為篩查研究的常衛(wèi)清臨床試驗(yàn)入組的樣本數(shù)量要大得多:入組結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群4,758例,最終結(jié)果為陽(yáng)性樣本例數(shù)980例,陰性例數(shù)3,778例。
盡管二者預(yù)期用途和應(yīng)用場(chǎng)景有差別,以下仍然通過(guò)將常衛(wèi)清與長(zhǎng)安心共同呈現(xiàn)的形式,觀察兩家產(chǎn)品對(duì)于結(jié)直腸癌檢測(cè)的性能特點(diǎn)。
相對(duì)而言,篩查產(chǎn)品特別是腸癌篩查的產(chǎn)品,應(yīng)避免漏檢,從而需要較高的靈敏度;輔助診斷產(chǎn)品,需要從各種干擾病例中發(fā)揮鑒別診斷的作用,從而更注重特異性,由于長(zhǎng)安心臨床試驗(yàn)是選擇性入組,研究人群中陰性比例較低,與篩查的實(shí)際應(yīng)用場(chǎng)景有顯著差別,這會(huì)造成特異性結(jié)果與臨床實(shí)際情況發(fā)生較大偏倚。
總體而言,兩款產(chǎn)品在性能上正好是一個(gè)靈敏度更優(yōu),一個(gè)特異性更高,分別對(duì)應(yīng)于自己的預(yù)期用途。
(3)各靶標(biāo)檢測(cè)準(zhǔn)確性的驗(yàn)證
由于常衛(wèi)清的試劑盒是一個(gè)聯(lián)檢產(chǎn)品,包含了4個(gè)子試劑盒,針對(duì)這4個(gè)子試劑盒各自靶標(biāo)的檢測(cè)準(zhǔn)確性,Clear-C也進(jìn)行了驗(yàn)證。
這部分驗(yàn)證選擇病例的方式值得注意,KRAS和兩個(gè)甲基化分別為4家和3家臨床中心中所有能夠獲得合格組織樣本的腸癌患者,便隱血?jiǎng)t為全部8家中心中的所有樣本。從準(zhǔn)確性驗(yàn)證的試驗(yàn)設(shè)計(jì)中,可以看到研究的科學(xué)性、規(guī)范性和控制偏倚的思維。
下表列出了各靶標(biāo)準(zhǔn)確性研究的基本信息和結(jié)果:
六、總結(jié)與展望
我國(guó)當(dāng)前腸癌的檢測(cè)現(xiàn)狀,存在高風(fēng)險(xiǎn)人群基數(shù)大、欠缺有效的篩查和管理手段,同時(shí)腸鏡預(yù)約難、患者依從性差的特點(diǎn)。此前康立明、博爾誠(chéng)等公司開(kāi)發(fā)的甲基化檢測(cè)產(chǎn)品等,都是作為輔助診斷產(chǎn)品獲批,用于腸鏡檢查的輔助診斷手段,為臨床診斷提供了更多樣化的信息。但是這些輔助診斷手段在臨床上既不能單獨(dú)使用,也不能作為腸癌早期診斷或者確診的依據(jù)。
但市場(chǎng)也迫切需要對(duì)于腸癌和癌前病變(進(jìn)展期腺瘤)具有更好敏感性的篩查手段,在更為前置的窗口期,篩選出更高患病風(fēng)險(xiǎn)的群體進(jìn)入到腸鏡診斷,實(shí)現(xiàn)早期患者的及早預(yù)防和治療,為腸癌的有效防治贏得寶貴時(shí)機(jī)。常衛(wèi)清即著眼于這一領(lǐng)域,憑借聯(lián)檢產(chǎn)品具有的綜合性能優(yōu)勢(shì),應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)群體的篩查。
從前文對(duì)審評(píng)報(bào)告內(nèi)容的解讀中,可以看到諾輝為申報(bào)這張“早篩第一證”背后所做的大量工作。常衛(wèi)清的獲批,不僅在臨床層面開(kāi)辟了新的路徑,在技術(shù)、注冊(cè)審批和市場(chǎng)等方面,也都有其標(biāo)志性意義。
首先,從產(chǎn)品使用技術(shù)角度,它包含了三種類(lèi)型的腫瘤標(biāo)記物:血紅蛋白、基因突變和甲基化。單靠血紅蛋白免疫檢測(cè),技術(shù)成熟但是靈敏度不盡如人意,所以通過(guò)基因突變或者甲基化提高腫瘤早篩檢出率,既是近年基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn),也是產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化的熱門(mén)賽道。常衛(wèi)清基于多靶點(diǎn)聯(lián)合檢測(cè)技術(shù)獲批上市,為從業(yè)者提供了極大的參考價(jià)值,后續(xù)無(wú)論選擇甲基化技術(shù)還是聯(lián)合檢測(cè)技術(shù),臨床和監(jiān)管部門(mén)對(duì)進(jìn)步技術(shù)的開(kāi)放合作是可以預(yù)見(jiàn)的。
其次,從產(chǎn)品注冊(cè)申報(bào)角度,常衛(wèi)清開(kāi)展了國(guó)內(nèi)首個(gè)前瞻性、大規(guī)模、多中心的注冊(cè)臨床試驗(yàn)(Clear-C)來(lái)支持其注冊(cè)申報(bào),可以窺見(jiàn)早篩用途的注冊(cè)臨床設(shè)計(jì)框架,以及入組要求、終點(diǎn)指標(biāo)、樣本估算、多中心分布等實(shí)際落地考量。
再次,從產(chǎn)品的監(jiān)管審批來(lái)看,它是迄今唯一進(jìn)入國(guó)家創(chuàng)新醫(yī)療器械審批通道的腸癌無(wú)創(chuàng)早篩產(chǎn)品,從2018年5月通過(guò)創(chuàng)新審批,到2020年11月獲批上市,2年半時(shí)間完成多中心前瞻性大樣本量的臨床試驗(yàn)和技術(shù)審評(píng)。申請(qǐng)企業(yè)的執(zhí)行效率和監(jiān)管部門(mén)的審批效率,都給行業(yè)呈現(xiàn)了一個(gè)優(yōu)質(zhì)的對(duì)標(biāo)榜樣,可供后來(lái)者學(xué)習(xí)。
最后,從產(chǎn)品所在市場(chǎng)角度,近十年腫瘤基因檢測(cè)市場(chǎng)發(fā)展如火如荼,圍繞“早篩、早診、早治”,定位早治的用藥指導(dǎo)產(chǎn)品獲批最多,定位早診的輔助診斷產(chǎn)品也有多個(gè)癌種多個(gè)產(chǎn)品獲批。常衛(wèi)清定位早篩,作為國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批產(chǎn)品,標(biāo)志著千億早篩市場(chǎng)正式邁入新時(shí)代。
